Pathologies des glandes salivaires

Les pathologies des glandes salivaires sont multiples et se subdivisent en deux principales catégories soient les problèmes non-néoplasiques (infections, pathologies inflammatoires ou encore problèmes liés aux conduits salivaires) et les néoplasies (tumeurs) bénignes (non cancéreuses) et malignes (correspondant à différentes sortes de cancer). Les pathologies affectent trois glandes salivaires principales : la glande parotide (devant l’oreille et dans la joue), la glande sous-maxillaire (sous la mâchoire) et la glande sub-linguale (sous le menton).

Les cas les plus fréquents rencontrés en cabinet ORL sont attribuables aux problèmes des conduits salivaires et principalement des calculs (sialolithiase) qui se forment dans les conduits salivaires et viennent bloquer le flux de salive vers la bouche. Ce bloquage cause une accumulation de salive, particulièrement lors d’un repas, quand le flux de salive s’accélère. Par conséquent, la glande salivaire enfle, de façon non douloureuse toutefois, et le problème se résorbe de lui-même dans un intervalle d’une demi-heure à trois heures.

Dans près de 90% des cas, la sialolithiase atteint la glande sous-maxillaire. Elle peut aussi se manifester auprès de la glande parotide. On dit souvent que les calculs sont solitaires puisque les lithiases bilatérales sont rares et surviennent dans seulement 2% des cas. Par contre, le nombre de pierres est multiple dans 25% des cas.

La nature des tumeurs qui affectent les différentes glandes salivaires varient selon la largeur de la glande. En général, les glandes les plus larges sont plus souvent affectés par des tumeurs bénignes et vice versa. Cette affirmation est soutenue par des statistiques voulant que 80% des néoplasies qui concernent la parotide, la plus large des glandes, soient de nature bénigne. Pour la glande sous-maxillaire, les tumeurs sont bénignes dans 50% des cas et malignes dans 50 % des cas. Finalement, dans la glande sub-linguale et les autres glandes mineures dans le plancher de la bouche et à travers les surfaces de la bouche, la tendance est plutôt vers des tumeurs cancéreuses.
Les causes de ces pathologies demeurent imprécises. Contrairement aux autres tumeurs dans la région de la tête et du cou qui sont largement dues à la cigarette et l’alcool, les tumeurs des glandes salivaires n’ont pas de facteur prédisposant connu, hormis peut-être un traitement de radiothérapie à faible dose dans le passé. Les personnes qui ont reçu ce traitement peuvent développer une tumeur, surtout à la glande thyroïde, et dans de rares cas aux glandes salivaires.

Diagnostic : une attention importante accordée au récit du patient
En général, ce qui amène les patients vers une consultation en ORL est la présence d’une masse au niveau des glandes ou une histoire de sialolithiase caractérisée par une enflure momentanée au moment des repas. Cela dit, qu’il s’agisse d’une pathologie non-néoplasique ou encore d’une tumeur bénigne ou maligne le procédé diagnostic passe d’abord par une attention particulière au récit du patient qui pointe souvent vers un diagnostic particulier. L’auscultation, avec un doigt intra-buccal, permet aussi de compléter le diagnostic en décelant la présence d’une pierre dans le conduit ou d’une masse près des glandes. Dans ce dernier cas, un prélèvement à l’aiguille est effectué pour fins d’analyse.

Bien que l’analyse n’identifie pas une pathologie à 100%, elle indique en revanche, les investigations appropriées. Dans le cas d’une masse persistante, un scan de la région de la glande et du cou est génralement recommandé pour examiner les caractéristiques radiologiques de la glande elle-même, identifier les tumeurs qui s’y trouvent ou encore les ganglions suspicieux.

Certains facteurs suggèrent une pathologie cancéreuse : des ganglions enflés, une progression rapide de la tumeur, l’affectation du nerf facial, l’invasion de la peau et des autres tissus. S’ils sont présents, ces facteurs sont jugés inquiétants et pointent vers une tumeur maligne.

Une masse près des glandes salivaires peut suggérer un processus infectieux ou une tumeur (bénigne ou maligne). Dans le cas d’une infection, l’évolution d’une masse prend quelques jours. La région de la glande est douloureuse ce qui peut limiter l’ouverture de la bouche. La peau dans la région de la glande affectée est rouge et peut occasionnellement être accompagnée de fièvre. À l’opposé, une tumeur est sans douleur, ne cause pas de fièvre et évolue au cours de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Aussi, lorsque la tumeur a déjà dépassé les limites de la glande, il arrive que la peau qui couvre la glande soit affectée. Le cancer peut aussi avoir des effets sur les ganglions situés dans le cou qui deviennent élargis. Finalement, une tumeur peut entraîner une paralysie d’une ou plusieurs branches du nerf facial, contrôlant les mouvements du visage et l’expression, puisque ce nerf passe à travers la glande parotide et une des branches est adjacente à la glande sous-maxillaire.

Traitement
Le traitement varie selon les pathologies. Pour ce qui est des pierres dans les conduits salivaires, l’approche se veut conservatrice et comprend des massages répétés de la glande. Des mesures qui augmentent la production de salive par la glande et son flux à traves les conduits sont aussi suggérées. Celles-ci incluent sucer sur un bonbon dur ou un citron. L’augmentation du flux salivaire peut donc faire passer la pierre si elle est petite (analogue aux calculs rénaux qui peuvent passer sans intervention si le patient boit beaucoup d’eau).

Si le problème persiste et/ou récidive une infection peut s’installer. Le traitement approprié est alors un antibiotique. Dans le cas d’infections récidivantes sans cause évidente, une investigation des pathologies qui causent une faiblesse du système immunitaire est justifiée. Celles-ci incluent le VIH, un diabète mal contrôlé ou un patient qui prend de la cortisone suite à une transplantation, arthrite ou pour supresser le système immunitaire.

Dans les cas de répétition des symptômes d’obstruction par un calcul, il existe différentes options chirurgicales, incluant une sialectomie (ouvrir le conduit salivaire pour en extraire la pierre) ou une exérèse complète de la glande (la glande sous-maxillaire est généralement affectée par ce problème).

En ce qui concerne les tumeurs bénignes, certaines présentent un risque de transformation cancéreuse. Ce risque, quoique minime (1/1000 pour certaines des tumeurs) nécessite une exérèse de la glande qui comme toute chirurgie comporte des risques. Un des risque estune blessure au nerf facial, responsable pour l’animation et l’expression faciale. Ce nerf, comme précisé ci-dessus passe à travers la glande parotide et côtoit la glande sous-maxillaire. Les chances d’affecter le nerf sont minimes, mais présentes.

Dans tous les cas de tumeurs bénignes, lorsque l’ablation est pratiquée, elle est réalisée avec une “marge” de tissu pour essayer de minimiser les chances de récidive. Les tumeurs ont tendance à être locales, mais possèdent des projections semblables à de petits doigts microscopiques qui s’étendent au-delà de la glande. Cela dit, si l’opération est complète et avec une marge de tissu suffisante, les risques de récidive sont de 1 à 3 %.

Pour les tumeurs malignes, tout dépend de la radiologie et du type de cancer. L’approche suggère aussi d’enlever la tumeur, mais avec une marge de tissu plus importante puisque les cancers se propagent différemment. Selon la propagation, il peut aussi être indiqué de procéder à l’ablation des ganglions au niveau du cou qui peuvent être affectés. Selon la pathologie particulière du cancer, une radiothérapie post-opératoire peut être necessaire.

Les facteurs les plus important pouvant augmenter le risque de récidive suite à l’ablation d’une tumeur maligne sont: le succès de la chirurgie et donc l’ablation complète de la tumeur, le type de cancer et son stage (, propagation, degré d’évolution). Si la tumeur est plus propagée ou s’il s’agit une tumeur plus agressive, le risque de récidive après la chirurgie est plus élevé. L’échec d’une ablation complète entraîne forcément une récidive. De plus, il arrive que malgré la chirurgie et la radiothérapie, certaines tumeurs demeurent actives. En somme, tout est fonction de la nature du cancer, de sa propagation, de son stade d’évolution et de la réussite de la chirurgie.


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