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Une confirmation sera acheminée par courriel lors de la réception de votre inscription.
Aucun remboursement à moins de 72 h d’avis (3 jours avant le début de l’évènement).

Prénom*

Nom*

Lieu de pratique (Hôpital ou Université)*

Téléphone

Courriel*

Type d'inscription*

ORL - Membre actif de l'Association ORL du Québec (200 $ + TPS & TVQ : 229.95 $)
ORL - Non membre (750 $ + TPS & TVQ : 862.31 $)
Résident en ORL (75 $ + TPS & TVQ : 86.23 $)
Étudiant (75 $ + TPS & TVQ : 86.23 $)
Infirmier/infirmière et autres professionnels de la santé non médecin (150 $ + TPS & TVQ : 172.46 $)

SVP indiquer vos restrictions alimentaires :

Inscription soirée samedi 21 septembre

1 billet pour la soirée (200 $)
2 billets pour la soirée (200 $ x 2)
3 billets pour la soirée (200 $ x 3)
1 billet Résident (50 $) *Tarif réservé aux résidents en ORL - NON APPLICABLE AUX ÉTUDIANTS

Méthode de paiement*

Paiement par chèque*
Paiement sécurisé par carte de crédit via Paypal

* Le chèque doit être libellé à l’ordre de l’Association ORL du Québec et transmis au C.P. 216, Succ. Desjardins Montréal QC H5B 1G8 **En sélectionnant le paiement par chèque, vous serez dirigé vers Paypal. SVP ne pas en tenir compte, votre inscription avec paiement par chèque sera enregistrée.

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